申请工伤保险申请书(精选20篇)

2022-06-14

申请工伤保险申请书(精选20篇)。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

事实与理由：

王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。以下是小编为大家整理的深圳工伤保险待遇申请条件相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

办理条件

（一）工伤职工发生工伤并认定为工伤，经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级后，调整伤残等级、生活护理等级，根据变更后的伤残等级或护理等级或变更后的工伤信息重算工伤待遇，根据情况进行补退。

（二）因工死亡工伤职工的供养亲属人数增加或减少（限原供养亲属人数3人及以上的'增加或减少引起供养抚恤金分配比例调整的），须重算抚养亲属抚恤金。

（三）对丧失工伤保险待遇领取资格人员的相关待遇停止发放。

办理材料

1、死亡证明

2、工伤保险待遇偿付申请表（深圳）

网上办理流程

1、申请：申请人在网上提出申请，到就近的深圳市行政服务大厅社会保障服务厅提交申请材料。

2、受理：窗口工作人员收到工伤待遇申请后，应当对申请人提交的申请材料进行审核，材料齐全的，当场受理并出具《深圳市工伤保险待遇申请受理告知书》；材料不齐的，出具《深圳市工伤保险待遇申请指引告知书》并退件，告知申请人需补正材料后重新到窗口提出申请。

3、审核：对申请材料在5个工作日内进行审查。

4、审批：对审核结果在5个工作日内进行审批。

5、办理结果：做出《深圳市工伤保险待遇核准决定书》。

6、送达：送达文书，申请人自愿选择送达方式窗口领取或邮寄送达。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

工伤保险赔偿流程，2013年后《工伤保险条例》第三十九条，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。以下小编为大家整理了深圳工伤保险赔偿申请流程的相关内容，希望对大家有所帮助！

一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料

（一）职工负伤的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》（复印件一份，验原件）；

2、《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》（原件一份）；

3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件、复印件各一份）；

4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。

（二）职工因工死亡的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》；

2、《死亡通知书》或《火化证明》；

3、家庭成员的从业及经济收入证明材料

4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证；

5、有婚姻关系的，应提供结婚证件；

6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料；

7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单；

8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折；

9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书；

10、直系亲属户籍证明；

11、单位证明；

12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。

二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关

市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。咨询电话：12333

三、深圳工伤保险赔偿申请的办事程序

（一）申请人提交申请材料。

（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。

1、申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又？能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；

2、受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。

3、申请人补正材料后，可重新申请。

（三）审查批准。

四、办理时限

自受理之日起60日内。到边远地区（新疆、西藏、内蒙古、青海）调查时为受理之日起90日内。

五、办理后获得的证件名称及有效期

《深圳市工伤保险待遇行政审批（核准）决定书》，无有效期限规定。

六、收费标准

不收费

七、网上受理和状态查询

网上受理：

状态查询：

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

工伤鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。

工伤鉴定的范围包括哪些

工伤鉴定的范围包括：

1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；

2、停工留薪期鉴定确认；

3、护理等级鉴定；

4、伤残辅助器具配置鉴定等。

有关工伤鉴定办理的具体流程

第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。

第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长.

按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。

第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。

第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。

第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：

(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;

(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;

(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;

(二)为提供情况的有关人员保密。

第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

第十六条工伤认定决定应当载明下列事项：

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。

第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。

第二十一条本办法自20xx年1月1日起施行。

20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准

合肥市八级工伤伤残鉴定标准是怎样的?合肥市八级工伤伤残鉴定包括哪些项目呢?请大家阅读下面的文章了解有关20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准的知识。本文由小编为大家整理编辑，希望能对您有所帮助。

h)八级

1)人格改变；

2)单肢体瘫肌力4级；

3)单手全肌瘫肌力4级；

4)双手部分肌瘫肌力4级；

5)双足部分肌瘫肌力4级；

6)单足部分肌瘫肌力≤3级；

7)脑叶切除术后无功能障碍；

8)符合重度毁容标准之一项者；

9)面部烧伤植皮≥1/5；

10)面部轻度异物沉着或色素脱失；

11)双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；

12)全身瘢痕面积≥20%；

13)女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；

14)一侧或双侧眼睑明显缺损；

15)脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；

16)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；

17)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；

18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

19)一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；

20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

21)因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；

22)四肢大关节创伤性关节炎，无积液；

23)急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；

24)放射性皮肤溃疡经久不愈者；

25)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；

26)双眼矫正视力等于0.4；

27)双眼视野≤80%(或半径≤50°)；

28)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者;

29)上睑下垂盖及瞳孔1/3者；

30)睑球粘连影响眼球转动者；

31)外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；

32)双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；

33)体力劳动时有呼吸困难；

34)发声及言语困难；

35)牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；

36)舌缺损

37)双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；

38)双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；

39)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；

40)双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位；

41)肺段切除术；

42)支气管成形术；

43)双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；

44)膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；

45)心脏、大血管修补术；

46)心脏异物滞留或异物摘除术；

47)食管重建术后，进食正常者；

48)胃部分切除；

49)十二指肠带蒂肠片修补术；

50)小肠部分切除；

51)结肠部分切除；

52)肝部分切除；

53)胆道修补术；

54)腹壁缺损面积

55)脾部分切除；

56)胰部分切除；

57)甲状腺功能轻度损害；

58)甲状旁腺功能轻度损害；

59)输尿管修补术；

60)尿道修补术；

61)一侧睾丸、副睾丸切除；

62)一侧输精管缺损，不能修复；

63)性功能障碍；

64)一侧肾上腺缺损；

65)已育妇女单侧卵巢切除；

66)已育妇女单侧输卵管切除；

67)已育妇女单侧乳腺切除；

68)其他职业性肺疾患，肺功能正常；

69)中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；

70)慢性中度磷中毒；

71)工业性氟病Ⅱ期；

72)减压性骨坏死Ⅱ期；

73)轻度手臂振动病；

74)二度牙酸蚀。

工伤鉴定包括哪些内容?什么是工伤鉴定？工伤鉴定包括哪些内容？或许很多劳动者对此都不是很清楚，甚至连进行过工伤鉴定的劳动者都不是太了解。接下来，小编将带大家一起了解一下工伤鉴定的相关知识。

工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。

劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度作出的判别和评定。一共有十个级别。

劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。

在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。

工伤鉴定原件丢失怎么办

许多人丢三落四，很多重要的东西经常找不到，有的甚至连工伤鉴定的原件都弄丢了。那么在工伤鉴定原件丢失时怎么办呢？相信很多人一定会急的团团转，但是小编要告诉您是有比较好的解决办法的。详细内容请阅读下文。

在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。

1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。

2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**

职务：董事长

电话：********

邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

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赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分

事故发生经过(简述)：特别提醒：

《工伤保险条例》第十七条规定：

鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的.材料日期为准)，逾期不予受理。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-66666666。

被申请人(受伤害职工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：严某，性别男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。

严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42108119XXXXXXX4。

被申请人：被申请人法定代表人：

法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：年月

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分

事故发生经过(简述)：特别提醒：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

惠州市_________________劳动保险局，

我公司——惠州市_____________五金制品厂，是位于贵局辖区内_________________工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据决定新修订的工伤保险条例，_________________保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼!

此致。

敬礼!

申请人，_______________

20__________年__________月__________日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：，男，生于年月日，汉族，初中文化，县镇村组人，居民身份证号，现长期居住在楼西单元室，电话

务工单位：有限公司。

法定代表人：，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员，驾驶员送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

XXX

20xx年x月x日

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工伤伤残鉴定申请书范文

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见：xxx

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。以下是小编为大家整理的上海工伤保险待遇申请时间相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

上海工伤保险待遇申请时间

工伤保险待遇申报时限是1年。用人单位未按规定期限（自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日）提出工伤认定申请，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

当然，如果因有合理事由而超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在该期限内，法律仍保护。如《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第7条规定：“由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。

哪些情况下不能享受工伤保险待遇？

1、丧失享受待遇条件的

工伤保险制度是以工伤职工为特定的保护对象的，目的在于使工伤职工因遭受意外伤害或者患职业病丧失或者部分丧失劳动能力时能够获得医疗救治和经济补助。在工伤保险待遇期间，如果工伤职工的情况发生了变化，不再具备享受工伤保险待遇的条件，如劳动能力得以完全恢复而无需工伤保险制度来提供保障时，就应当停止工伤保险待遇。

2、拒不接受劳动能力鉴定的

劳动能力的鉴定是确定工伤保险待遇的基础和前提条件。不同的伤残等级所享受的工伤保险待遇是不同的。伤残等级以及生活自理能力的确定必须通过劳动能力鉴定活动来确定。劳动能力鉴定结论是确定不同程度的补偿、合理调换工作岗位和恢复工作等的科学依据。如果工伤职工没有正当理由，拒不接受劳动能力鉴定，则会产生这样的结果：工伤保险待遇无法确定。这也同时反映了这些工伤职工并不愿意接受工伤保险制度提供的帮助。

3、拒绝治疗的

提供医疗救治，帮助工伤职工恢复劳动能力，是工伤保险制度的重要目的之一，因而职工遭受工伤事故或患职业病后，有享受工伤医疗待遇的权利，也有积极配合医疗救治的义务。

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劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。以下是小编为大家整理的深圳怎样申请工伤保险待遇相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家

申请条件

满足下列全部条件的，可提出申请：

1、受伤害职工在本市参保且已被认定为工伤（或视同工伤）；

2、医疗期届满（医疗期由市劳动能力鉴定委员会确认）；

3、不申请评残或由市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论（包括首次劳动能力鉴定结论、旧伤复发确认结论、维修或更换辅助器具确认结论、允许康复治疗结论、延长医疗期鉴定结论、医疗依赖鉴定结论等）；

4、申请人必须按规定提供有关材料。

办理所需材料

1、工伤职工身份证（验原件，收复印件）

2、被委托人身份证（验原件，收复印件）

3、深圳市工伤保险待遇申请表

4、深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论（或在待遇申请表中勾选了未发现残疾不做劳动能力鉴定。包括延长医疗终结期确认、康复对象准入和医疗康复期的确认、评定伤残等级后继续治疗鉴定、更换/维修康复器具确认、工伤复发确认。）

5、门诊病历、医疗诊断证明（验原件，收复印件）

6、医疗费用票据（有医疗费需提供）

7、医疗费用明细清单（有医疗费需提供，收原件）

8、出院小结/记录（死亡记录）以及其他病历或检查材料（无住院治疗者不提供）

9、工伤职工本人的银行存折或银行卡（非工亡申请需提供，工伤职工本人签名；验原件，收复印件）

10、劳动能力鉴定费用票据（报销鉴定费用的需提供）

11、道路交通事故损害赔偿调解书或人民法院判决书（交通事故造成工伤的需提供；验原件，收复印件）

12、人民法院判决书或其它调解、赔偿协议书等有效证明（交通事故之外的第三人侵权造成工伤的需提供；验原件，收复印件）

13、市外就医审批表、交通费发票（经批准市外就医的需提供）

14、一次性领取工伤待遇申请表（户籍不在本市的一至四级伤残职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供）

15、一次性工伤待遇领取协议（户籍不在本市的一至四级伤残职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供）

16、工伤职工全身彩色近照（1—4级伤残职工工伤待遇偿付申请需要提供）

17、工亡职工亲属身份证（工亡待遇申请需提供，验原件，收复印件）

18、死亡通知书、火化证明或少数民族地区民政部门的土葬证明、法医证明等死亡证明材料（工亡待遇申请需提供；验原件，收复印件）

19、被供养人身份证或其他有效身份证明（工亡待遇申请有供养的需提供；验原件，收复印件）

20、被供养人与工亡职工的亲属关系的有效证明

21、工亡待遇申请有供养的需提供，包括：结婚证、户口本、出生证明、公安户政部门出具的'亲属关系证明、亲属关系公证书、民政部门出具的收养证明、有关部门出具的非婚生子女证明、亲子鉴定文件、法院判决或裁定等（验原件，收复印件）

22、被供养人丧失劳动能力证明（被供养人丧失劳动能力需提供，深圳市或广东省劳动能力鉴定委员会出具）

23、被供养人全身彩色近照（工亡待遇申请有供养的需提供）

24、被供养人接收供养亲属抚恤金的银行卡或存折（工亡待遇申请有供养的需提供；需校验账号、姓名，收复印件）

25、工亡职工的近亲属接收除供养亲属抚恤金之外的其他工伤保险待遇的银行卡或存折（工亡待遇申请需提供；需校验账号、姓名，收复印件）

26、出生证明或准生证（工亡待遇申请被供养人为死者子女的需提供；验原件，收复印件）

27、家庭经济情况证明（工亡待遇申请需提供，户籍所在地街道办事处或乡镇人民政府民政部门出具）

28、社保部门出具的有无享受、享受何种养老待遇的证明（工亡待遇申请被供养人达到退休年龄的需提供，由当地社保部门出具）

29、孤寡老人或孤儿的证明（工亡待遇申请被供养人属孤寡老人或孤儿的，提供民政部门出具的证明）

30、离职证明或终止劳动关系的相关证明（一次性工伤医疗补助金偿付申请需提供）

申请流程

1、申请：申请人到窗口提交申请。

2、受理：申请人提交申请材料齐全有效的当场受理并出具《深圳市工伤保险待遇申请受理决定书》，资料不齐的予以一次性告知。

3、审查：按工伤待遇的不同类型对申请材料分别审查。

4、办理结果：出具《深圳市工伤保险待遇决定书》并送达。

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：xxx

男，汉族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市xxxxxx

身份证号：xxxxxxxxxxx

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

xxx市人民法院

申请人：xxx

xx年xx月xx日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

1.填写《职工工伤认定申请表》一式四份;

2.携带职工与企业的劳动合同书;

3.抢救医院或定点医疗机构初次(当天及连续治疗)诊断证明;

4.受伤人员的身份证，单位证明;

5. 交通事故伤害或暴力伤害的，提交公安部门的责任裁定书和相关处理证明，下落不明的，提交司法部门裁定书;(原件及复印件)

6.工伤证明材料;

7.用人单位营业执照;

8.缴纳工伤保险证明材料;

9.受伤职工个人照片1x1

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由：

申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

xxx2年 9月 12日

♛ 申请工伤保险申请书 ♛

个人和单位如何办理工伤保险?参加工伤保险的单位按照《社会保险费征缴暂行条例》及《工伤保险条例》的规定，办理工伤保险登记。

工伤保险办理程序如下：

1.需提交材料：

炒金如何赚钱专家免费指导银行黄金白银TD开户指南银行黄金白银模拟交易软件集金号桌面行情报价工具到工伤部门领取《劳动能力鉴定、确定申请表》一张，受伤职工填写，填写完整，单位盖章本人签字;《工伤认定通知书》认定号;劳动能力鉴定结论;个人申请;医院诊断证明书和出院通知单复印件;原始发票;门诊处方及病历本;医院费用总清单;工伤职人身份证及复印件;属于交通事故的必须提供道路交通事故责任认定书，损害赔偿调节或人民法院民事判决书;个人基本情况信息资料单;

2.参加工伤保险单位如何办理工伤保险登记?

参加工伤保险的单位按照《社会保险费征缴暂行条例》及《工伤保险条例》的规定，办理工伤保险登记。

参保单位申请办理登记手续时，应如实填写《社会保险登记表》一式三份，并携带工商营业执照(副本)和组织机构代码证复印件到规定的社保经办机构进行参保登记。办理工伤保险登记是认定是否参加工伤保险的首要标志。

单位申请办理工伤保险登记时，应根据工商登记和主要经营生产业务范围，对照工伤保险行业风险分类表填报本单位的行业类别。社保经办机构对其填报的行业类别核准后，予以办理登记。

3.参加工伤保险单位如何办理工伤保险变更登记?

缴费单位办理登记后，登记事项发生变更的，应及时向社会保险经办机构申请办理变更社会保险登记。

缴费单位应当自工商行政管理机关办理变更登记或有关机关批准或宣布变更事项之日起30日内，填写《社会保险变更登记表》一式三份，并携带工商营业执照和有关部门批准和变更证明以及社会保险经办机构规定的其他证件资料，到原登记的社会保险经办机构办理变更工伤保险登记。

4.参加工伤保险单位如何办理工伤保险注销登记?

缴费单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止工伤保险登记机构申请办理注销登记。缴费单位发生营业执照注销或吊销;被批准解散、撤销、终止;跨统筹范围转出;国家法律、法规规定的其他情形的，自发生之日起30日内，填写《社会保险注销登记表》一式三份，并携带有关手续和资料，向原登记的社会保险经办机构申请办理注销工伤保险登记。

缴费单位在办理注销工伤保险登记前，应当结清应缴纳的工伤保险费、滞纳金。

5.如何确定参保单位工伤保险缴费费率?

社会保险经办机构的征缴部门按参保登记核定的行业风险类别，依据分类行业基准费率标准确定参保单位的缴费费率。

6.参保单位如何申报工伤保险缴费?

工伤保险缴费申报是指缴费单位在规定的期限内，携带有关资料，到社会保险经办机构申报应缴纳的工伤保险费数额。包括以下内容：

(一)缴费单位在申报应缴纳数额，缴费单位应在每月15日前，向社会保险经办机构办理缴费申报，报送工伤保险费申报表以及社会保险经办机构规定的其他材料。

(二)社会保险经办机构审核缴费单位报送报申报表和有关材料。

对缴费单位申报资料齐全，缴费费率符合规定，填报数量关系一致的申报表签章核准;对不符合规定的申报表提出审核意见退缴费单位修正后再次审核。

(三)缴费单位必须在社会保险经办机构核准其缴费申报后的3日内缴纳工伤保险费。

(四)工伤保险费实行全额申报，全额缴纳，对未按规定申报应缴纳的工伤保险费或未及时足额缴纳工伤保险的，要追缴费款，并加收滞纳金。

7.工伤保险费应如何征收?

工伤保险费由社会保险经办机构与其他已开征的险种统一征收。